백내장 수술 실비보험 보상될까? 보장 범위와 청구방법 최신 보상 기준은?

나이가 들면서 눈이 침침해지고 흐릿해지는 걸 한 번쯤 겪어보셨을 겁니다. 특히 부모님이나 주변 어르신들이 가장 많이 받는 수술 중 하나가 바로 백내장 수술인데요.

병원에서 수술을 권유받으면 자연스럽게 드는 생각이 있죠. “이거 실손보험으로 보상받을 수 있을까?” 저 역시 최근 주변에서 이런 고민을 자주 듣게 되어 관련 정보를 정리해봤습니다.

 

백내장 수술, 실손보험으로 보상될까?

많은 분들이 궁금해하는 부분인데요. 결론부터 말씀드리자면 백내장 수술은 실손의료보험 보상 대상입니다. 하지만 무조건 다 되는 건 아니고, 몇 가지 조건이 있습니다. 병원에서 권유하는 렌즈 종류에 따라 보상 여부가 달라지기 때문인데요.

단초점 렌즈를 사용하는 경우에는 건강보험이 적용되기 때문에 실손보험에서도 보상이 가능합니다. 하지만 다초점 렌즈는 이야기가 달라집니다.

2016년 1월 이전에 실손보험에 가입한 분들만 보상이 가능하고, 이후 가입자는 시력 교정을 목적으로 본다는 이유로 보상 대상에서 제외되고 있습니다.

여기서 잠깐! 요즘 병원에서 많이 추천하는 ‘비급여 다초점 렌즈’가 있죠? ‘더 잘 보이게 해준다’, ‘삶의 질이 달라진다’는 설명에 솔깃해질 수 있지만, 실비 보상이 안 된다는 점 꼭 기억해두셔야 합니다.

 

 

입원과 통원, 어떤 차이가 있을까?

백내장 수술은 대부분 입원이 필요 없는 통원 수술로 처리되기 때문에 통원 보장 한도 내에서 보상받게 됩니다. 통상적으로 1회 20~30만 원 정도로 보험사별 차이가 있는데요.

입원이 필요하다고 인정받으면 한도가 크게 올라가죠. 입원 한도는 보통 5,000만 원까지 보장이 가능합니다.

그렇다면 입원 인정은 어떻게 받을까요? 단순히 “입원했으니까요”라고 주장한다고 되는 건 아닙니다. 병원에서 발급해주는 진단서, 수술확인서, 의무기록지 같은 객관적인 서류가 반드시 필요합니다.

특히 기저질환이나 합병증이 동반된 경우 입원이 필요하다는 소명이 가능하기 때문에 이런 부분이 있다면 꼭 병원과 상담해 보시길 바랍니다.

 

최근 완화된 지급 기준, 어떤 혜택이 있을까?

금융당국이 2023년 말에 지급 기준을 조금 더 유연하게 바꿨다는 사실, 알고 계셨나요? 특히 65세 이상 고령자, 단초점 렌즈 사용, 종합병원이나 상급종합병원에서의 수술은 복잡한 서류 없이 심사가 간소화되어 보험금 지급이 빨라졌습니다.

일부 보험사는 70세 이상 고령자나 의료급여 수급권자의 경우 입원 심사 없이도 보험금을 지급하는 방안을 시행 중이라고 하니, 해당하는 분들은 보험사에 문의해 보시는 게 좋겠습니다.

더 좋은 소식은 2021년 이후 수술한 사람들도 소급 적용된다는 점인데요. 과거 통원 치료로만 처리됐던 건들도 재심사 후 추가 지급이 진행된다고 하니, 보험사에서 별도 신청 없이도 알아서 진행해준다고 하니 기다려 보셔도 좋을 것 같습니다.

 

실손보험 청구, 서류는 어떻게 준비할까?

보험금 청구는 어렵지 않지만, 서류가 조금 번거로울 수 있습니다. 기본적으로 필요한 서류는 아래와 같습니다.

• ✔ 진료비 영수증
• ✔ 진료비 세부 내역서
• ✔ 수술확인서
• ✔ 진단서(수술 필요성 명시)
• ✔ 보험금 청구서
• ✔ 통장 사본

만약 입원 필요성을 주장하려면, 기저질환 증빙 자료나 합병증 내역까지 추가로 제출해야 합니다.

청구는 보험사 방문, 우편, 홈페이지, 앱을 통해 가능하니 본인에게 편한 방법을 선택하시면 됩니다. 다만 보험사별로 요구하는 서류가 조금씩 다를 수 있으니 사전 상담은 꼭 받아보시길 권장드립니다.

 

보장 제외 항목도 꼭 체크해야

마지막으로 가장 중요한 포인트! 모든 백내장 수술이 다 보장되는 건 아니라는 사실입니다.

시력 개선이나 노안 교정이 주 목적인 경우, 특히 비급여 다초점 렌즈를 사용한 수술은 실손보험 보장 대상이 아니니 주의하셔야 합니다.

또, 가입 시기나 렌즈 종류에 따라 보장 범위가 달라지기 때문에 반드시 본인 보험 약관을 꼼꼼히 확인해 보는 게 좋겠습니다.

혹시 아직 실손보험에 가입하지 않으셨거나, 보장 범위를 더 넓히고 싶으신 분들은 실손보험 리모델링 상품이나 갱신형 보험을 한번 검토해보셔도 좋겠습니다.

요즘은 KB손해보험, 메리츠화재, 삼성화재 같은 대형 보험사에서도 모바일 앱으로 쉽게 설계와 상담이 가능하니, 비교해보는 것도 추천드립니다.

오늘 포스팅이 도움이 되셨다면 주변 분들과 공유도 해주시고, 더 궁금한 점이 있다면 언제든지 댓글로 남겨주세요. 앞으로도 이런 정보 자주 업데이트해 드릴 예정이니 관심 있게 지켜봐 주시길 바랍니다.

여러분의 실손보험 청구가 복잡하지 않게, 꼼꼼하게 잘 진행되시길 응원하겠습니다.