조직겸자로 대장용종 제거했는데 실비보험 청구 가능할까?

건강검진을 받으면서 “용종이 있어서 제거했습니다”라는 말을 듣는 건 흔한 일이죠. 그런데 이게 단순히 검사 차원인지, 아니면 보험에서 보상받을 수 있는 치료 행위인지 헷갈릴 때가 많습니다.

특히 조직겸자(생검)로 용종을 제거한 경우, 과연 실손의료보험이나 수술비 특약에서 보상받을 수 있을지 궁금해지더라고요. 이 글에서는 실제 사례와 함께 보험 보상 가능 여부를 정리해봤습니다.

 

 

실손의료보험(실비) 보상 가능성은?

결론부터 말씀드리면, 대장내시경 중 조직겸자(생검)로 용종을 제거한 경우 대부분 실비 보상이 가능합니다.

건강검진 목적이었더라도, 의사가 용종 제거를 ‘치료 목적’으로 시행하고 병리조직검사를 진행했다면, 실손보험에서는 치료로 인정되기 때문입니다.

구체적으로 보상되는 항목은 다음과 같습니다.

• 용종 제거를 위한 시술비
• 병리조직검사비
• 진료비(진단서 발급비 포함)

의료기관에서 발급받은 세부진료비 내역서에 ‘절제술’이나 ‘절개술’이 포함되어 있고, 의사 소견서에 치료 목적이 명시되어 있다면, 수술료 코드가 없어도 실비 청구는 가능한 구조입니다.

 

수술비 보험에서도 보상될까?

조금 더 복잡한 게 바로 수술비 특약인데요. 보험의 종류에 따라 적용 여부가 갈립니다.

1. 질병수술비, 1~5종 수술비 특약
→ 생검이더라도 용종을 완전히 제거했다면 ‘절제술’로 간주, 올가미 제거와 동일한 기준으로 보상 가능합니다.

2. 1~8종 수술비 (혹은 1~7종)
→ 이 경우는 주의가 필요해요. 조직겸자는 수술 코드상 ‘생검’으로 분류되기 때문에, 급여 수술 코드와 맞지 않아 보상 거절 사례도 발생합니다.

3. N대 질병수술 특약 (예: 3대·5대 질병)
→ 대부분은 보상 가능하지만, 보험사별 약관에 따라 예외가 있을 수 있으니 반드시 약관 확인이 필요합니다.

 

실제 비용과 환급 사례

실제 사례를 보면, 대장내시경 중 용종 2개 제거 + 조직검사까지 진행한 뒤 병원비가 약 40만 원 청구되었고, 이 중 35만 원 이상 실비 환급 받은 경우도 흔합니다.

중요한 건 소견서와 내역서만 잘 준비하면, 불필요한 갈등 없이 청구가 가능하다는 점이에요.

 

보험 청구를 위한 준비 서류

보험 청구 시 필요한 서류를 미리 체크해두면 불이익 없이 진행할 수 있습니다.

• 진료비 영수증
• 세부 진료내역서 (시술 코드 포함)
• 병리검사 결과지
• 진단서 또는 의사 소견서

보험사에서 보상을 거부할 경우, 금융감독원 민원 접수를 통해 이의제기를 할 수 있고, 실비는 특히 병리검사 목적의 조직제거라는 점만 증명되면 거절당할 가능성은 낮습니다.

 

건강검진 중 발견된 용종도 보장 대상?

많은 분들이 건강검진 중 발견된 용종은 비급여라서 보험 보상 안 되는 거 아니냐고 걱정하시는데요. 사실과 다릅니다.

건강검진 중 발견됐더라도, 치료 목적으로 용종 제거가 이뤄졌다면 실손보험 청구는 가능합니다. 치료 목적이기 때문에 보장 대상에서 제외되지 않습니다.

 

생검으로 제거한 용종, 보험 가입에도 문제 없을까?

결론부터 말하면, 조직검사 결과가 양성일 경우에는 추후 보험 가입에도 영향이 거의 없습니다.

단, 악성종양(암)으로 확정될 경우에는 가입 제한이 생길 수 있으므로, 보험 가입 전 결과 확인과 사전 고지가 필요합니다.

 

마무리하며

조직겸자(생검)로 대장용종을 제거한 사례는 많지만, 보상 여부를 정확히 아는 사람은 의외로 드뭅니다. 특히 실비 보험에서는 대부분 보상이 가능하니, 소견서만 챙겨 청구해보시길 추천드립니다.

수술비 특약의 경우에는 약관에 따라 차이가 크기 때문에 꼭 담당 설계사나 보험사 콜센터에 먼저 문의해보시는 게 좋습니다.

혹시 관련 내용을 준비 중이라면, 건강보험심사평가원 의약품안전정보나 각 보험사 홈페이지에서 수술 코드 확인도 참고해보시길 바랍니다.